Jurista defende Cuidados Paliativos

Os tempos mudaram. Antigo professor de Medicina Legal da Faculdade Fluminense de Medicina, Leonídio Ribeiro defendia a ideia de que o médico, chamado pelo doente, “conquista o direito de decidir contra a vontade do mesmo” e passa a ser “o juiz exclusivo das atitudes que deve tomar”, não ficando jungido à vontade do paciente ou de seus familiares. Leonídio Ribeiro contava ter atendido um advogado atingido por apendicite aguda, levando-o à força à mesa operatória para salvá-lo. Consagrava a submissão do paciente ao saber do médico.

Dizia ainda Leonídio Ribeiro que, por sua influência, o Código Penal de 1940 estabeleceu não constituir crime de constrangimento ilegal o ato do médico de impor contra a vontade do paciente tratamento ou cirurgia em caso de iminente perigo de vida. Um dos autores do código, Mário Bulhões Pedreira, entendia que a pessoa não tem a liberdade de morrer, porque sua morte é um mal social.

Com o correr do tempo, especialmente a partir dos anos 70, passou-se a reconhecer que cabe a cada qual definir o desenvolvimento de sua personalidade, do que se conclui ser a vida um direito, e não um dever. Modificaram-se, igualmente, os termos da relação entre médico e paciente. O médico veio a ter o dever de informar o doente sobre o diagnóstico e os tratamentos cabíveis, bem como o de ouvir o paciente sobre os caminhos propostos. O direito de ser informado tem por consequência o de consentir, ou não, no tratamento.

Agora, vem de entrar em vigor o novo Código de Ética Médica. Para se determinar o sentido de um conjunto normativo cabe realizar uma interpretação integral, sistemática, teleológica e sociológica, pois não é a letra da lei que importa, mas o espírito da lei, através da própria lei: “Au delà du code ? mais par le code”, na expressão de Geny. Ao intérprete cabe alcançar a razão substancial e prática do escopo que determinou a edição da norma, a qual deve iluminar a sua aplicação.

O Código de Ética, de início, lista os considerandos, que indicam a razão de legislar. Num dos considerandos diz-se estar na “busca de melhor relacionamento com o paciente e na garantia de maior autonomia à sua vontade”. Dentre os princípios, como normas prospectivas, de caráter finalístico, estabelece-se que o médico “aceitará as escolhas de seus pacientes relativas aos procedimentos diagnósticos e terapêuticos por eles expressos”. Faz-se, porém, um adendo: “desde que adequadas ao caso e cientificamente reconhecidas.”

Na parte dispositiva, veda-se ao médico “deixar de garantir ao paciente o direito de decidir livremente sobre sua pessoa ou seu bem-estar”, (artigo 24), bem como “desrespeitar o direito do paciente de decidir livremente sobre a execução de práticas diagnósticas ou terapêuticas” (artigo 31). Fazem-se exceções, contudo, pois é dever do médico exercer sua autoridade para limitar o direito de decidir do paciente, mormente “em caso de iminente risco de morte”.

Dessa maneira se amplia o dever de informar do médico, bem como se garante que o paciente seja ouvido sobre as práticas diagnósticas e terapêuticas, mas sempre com uma limitação: “desde que não haja iminente perigo de morte.” O código estabelece um conflito de valores que apenas se pode resolver no caso concreto, levando-se em alta conta o valor-fim constante dos considerandos e dos princípios: o direito do paciente de decidir sobre sua pessoa. Na hipótese concreta, com prudência e bom senso, cabe dar maior ou menor peso à autodeterminação do paciente em face da beneficência indicada pelo médico. Por exemplo, uma decisão filha da ignorância e do temor exagerado, em contrariedade ao indicado pela ciência médica, não pode ser aceita pelo médico. O mesmo não sucede em casos nos quais uma operação de alto risco pode aumentar a probabilidade de dano, com dolorosa convalescença, malgrado haja possibilidade de eventual benefício. Nessa hipótese, a decisão deve ser do paciente, dando-se prevalência à autodeterminação.

Estatui-se também, como princípio, que o médico evitará procedimentos desnecessários, o que se completa com o disposto no artigo 41, § 1.º, que permite a ortotanásia, ou seja, deixar que transcorra o processo natural da morte, não prolongando indefinidamente por meios artificiais uma vida dolorosa em estado terminal, desde que haja consentimento do paciente. Dispõe o parágrafo desse artigo: “Nos casos de doença incurável e terminal, deve o médico oferecer cuidados paliativos disponíveis sem empreender ações diagnósticas inúteis e obstinadas, levando sempre em consideração a vontade expressa do paciente ou, na sua impossibilidade, a de seu representante legal.”

O direito de vida digna compreende o direito de não sofrer manobras invasivas não-curativas que apenas alongam o curso da morte, razão pela qual, em grande avanço, o código reconhece a validade da vontade do paciente, em estado incurável e terminal, de ser auxiliado “no morrer”, com meios paliativos e sem imposições inúteis e obstinadas de prolongar não a vida, mas sim o processo doloroso de morrer.

O Código de Ética Médica por vezes tergiversa ao garantir o direito do paciente de ser ouvido, ao lado de restringi-lo às hipóteses em que não haja risco de vida; impõe ao médico aceitar a opinião do paciente apenas se “adequada ao caso” (cap. I, XXI). A sinalização de ambas as direções impõe que o correto seja avaliado, neste confronto de valores entre autonomia e beneficência, somente nos casos concretos. Tão só na hipótese da ortotanásia o código explicita, sem receio, que o médico, em face do consentimento do doente ou de seu representante, não está obrigado a prolongar indefinidamente a vida do paciente em estado terminal incurável por meios artificiais inúteis. É uma tomada de posição em favor da vida digna, que compreende também uma morte digna.

ADVOGADO, PROFESSOR TITULAR DA FACULDADE DE DIREITO DA USP, MEMBRO DA ACADEMIA PAULISTA DE LETRAS, FOI MINISTRO DA JUSTIÇA